こんにちは、かんです。
前回の歯髄の話の続きとして、深い虫歯（深在性う蝕）に対する治療について書いていきたいと思います。
「根管治療をなんとか避けたい」
まず、深い虫歯というと非常に曖昧な表現ですが、
深いというのは、虫歯でエナメル質が壊され、歯の第二層である象牙質の厚みのほとんどの深さまで虫歯になり、歯の中にある歯髄に接近もしくは到達している状態をいいます。（簡単にいうと、歯髄に近い虫歯）
（写真1）歯髄の近くまで虫歯が進行している。
虫歯が歯髄に接近すると、虫歯の細菌などの感染源が象牙細管を通して歯髄に直接入っていくことができ、それによって歯髄炎がひき起こされます。
深在性う蝕によって歯髄炎が重篤で、歯の激痛だったり、歯髄が壊死を起こしてしまっている状態であれば、迷わず歯髄を全て取り除く治療を選択しますが、そうでないときは、「虫歯がすごく深くて歯髄まで行ってそうだけど、歯髄を全部取る以外の方法は無いかな」という迷いが出てきます。
歯髄を全て取り除く、つまり根管治療を行ってしまうと、虫歯の再発はもちろん、歯根破折のリスクの増大という問題が出てきます。
虫歯の治療の中で、根管治療は最も侵襲の大きい治療であり、どうしても歯へのダメージが大きいので、なんとか歯髄を残してあげたいという治療（歯髄保存療法vital pulp therapy）が以前から行われてきました。
ただ、歯髄活性の高い若年者の、特に外傷歯に対する治療として主に行われており、成人の深在性う蝕に対する治療としては、その予後の不安定さから主流の治療とはいえませんでした。
しかし、マイクロスコープの拡大視野を活用することで、虫歯や歯髄の状態を細かいレベルまで把握することができるようになったことから、最近では、大人の深在性う蝕に対する治療としても注目されるようになりました。
さらに、歯髄への生体親和性が高いMTAという歯科セメントが歯髄を保護する材料として活躍しており、歯髄保存療法の予後に大きく貢献しています。
歯髄保存療法その１：歯髄を露出させない
深在性う蝕に対する歯髄保存療法のコンセプトとして、まず「歯髄を露出させない」治療があり、手技として
１）ステップワイズエキスカベーションstepwise excavation
２）シールドレストレーションsealed restoration
があります。
まず、ステップワイズエキスカベーションですが、stepwiseというのは「一歩ずつ、段階的に」という意味で、虫歯を２段階もしくは３段階以上のステップを踏んで取り除く手技です。
ステップワイズエキスカベーションは、虫歯が歯髄にほぼ到達しており、「歯髄真上の虫歯」を全て取り除くと歯髄が見えてしまうような状態に行いますが、手順として１）「歯髄真上の虫歯」は少し残して、それ以外の虫歯は全て取り除いて、お薬（水酸化カルシウムなどの覆髄剤）を置いて仮のもので虫歯の穴を封鎖しておいて、２）３〜６ヶ月間う蝕象牙質の硬化や第三象牙質の形成を待ってから、３）再度開けて（リエントリー re-entry）、残りのう蝕象牙質を取り除くという流れで、かなりの辛抱強さを必要とする治療です。
（写真2）「歯髄真上の虫歯」とはこんな状態です。歯髄が露出する寸前です。
一方、シールドレストレーションですが、sealedというのは「封鎖された」という意味で、「歯髄真上の虫歯を封じ込めてしまう」イメージです。
ステップワイズエキスカベーションのような歯髄真上の虫歯に覆髄剤を置いて象牙質形成を待つプロセスを省いて、歯髄真上の虫歯以外はしっかり取り除いて、虫歯があった穴をつめて封鎖してしまいます。歯髄真上の虫歯を封じ込めることで、虫歯菌への栄養などを遮断して虫歯の成長を止めさせるという意味合いを持っています。ステップワイズエキスカベーションと違って、治療回数は減りますが、虫歯を少なからず残すという特徴があります。
両者の共通点としては、「歯髄を露出させない」というところにあります。
歯髄が露出することによる直接的なダメージを極力避け、歯髄の生活力を生かす治療です。
また、このような歯髄保存療法を、お薬が直接的に歯髄に接するわけではなく、一層の象牙質を介して歯髄を保護することで、間接覆髄法indirect pulp cappingという表現をすることもあります。
本日はここまでにして、次はもっと積極的な歯髄保存療法について書いてみます！
